정신건강상담 의뢰서

의뢰기관 정보 접수조회

* 필수입력사항
의뢰기관 정보
회신서 요청여부
기관종사자만 해당

의뢰대상자 정보

* 필수입력사항
의뢰대상자 정보
성별
주소
의료보장
신체질병
보장구분
정신과 치료력
장애유무
보호자

상담을 센터로 의뢰하는 경우, 반드시 대상자 또는 대상자의 보호자에게 상담에 대한 동의를 받으셔야 합니다.
* 해당하는 항목 모두 체크하세요.

주요정보 및 의뢰자 소견

* 필수입력사항
의뢰대상자 정보
상담동의여부
의뢰내용 성인의뢰
아동청소년 의뢰
의뢰이용자 현재상태
주요정보 및 의뢰자 소견
의뢰대상자 정보
의뢰일 2024-05-25
자동입력방지
0727

스팸방지를 위해 왼쪽 4자리 숫자를 입력해 주세요.

개인정보 수집이용
완주군정신건강복지센터는 자가검진 서비스 제공을 위한 개인정보 수집·이용을 위해 
개인정보보호법 제15조 및 제22조에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.

1. 개인정보의 수집·이용 목적 : 정신건강 자가검진 서비스제공
2. 수집하는 개인정보의 항목 필수정보 : 성명, 성별, 생년월일, 전화번호, 거주지역
3. 개인정보의 보유·이용 기간 : 자가검진일로부터 철회 시까지
4. 검진결과상 고위험군으로 확인 시 기재된 연락처로 연락